某某电梯工程有限公司“4·6”
一般特种设备安装事故调查报告
2021 年 4 月 6 日 8 点 52 分前后，某某电梯工程有限公司在金乡某项目的 11#楼 2 单元开展电梯安装作业。在此过程中，发生了一起电梯井壁与电梯轿厢顶部操作钢架夹缝挤压的事故。该事故导致 1 人死亡，直接经济损失超过 155 万元。依据相关法律法规，成立了事故调查组。县政府副县长王建文同志担任组长，县应急局和县市场监管局主要负责同志担任副组长。县应急局、县市场监管局、县住建局、县公安局、县总工会的有关同志参与其中。同时邀请县纪委监委派员参加，还聘请了济宁市特种设备安全专家参与事故调查。
调查组秉持“四不放过”以及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘查这一方式，查明了事故发生的原因；通过查阅资料，查明了事故的经过；通过调查取证，查明了人员伤亡情况；通过专家论证等方式，查明了直接经济损失等情况。同时认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。事故原因及暴露出的问题得到了针对性的应对。总结出了事故教训，同时也提出了事故防范措施。
一、事故相关单位基本情况
牛某金为男性，其身份证号是 3729251987021xxxxx，是山东菏泽单县人。他是事发电梯安装工程项目的承包方。与在事发后第二到达现场的工人牛某海（山东菏泽单县人）存在堂兄弟关系。在 2020 年 11 月 9 日，他与某某电梯工程有限公司签订了《电梯安装协议》。协议约定，牛某金要分别为某某电梯工程有限公司安装 6#楼的 2 台、11#楼的 4 台、12#楼的 2 台乘客电梯，工程安装的总价款为 163200 元整，并且在协议中明确了双方的责任。事故发生之际，牛某金身处青岛某项目工地。春节过后，牛某金在未告知某某电梯工程有限公司负责人管某某的情形下，招收了山东菏泽单县人梁某加入。并且在 2021 年 3 月 30 日，安排梁某在金乡某某项目从事电梯安装工作。
以及电梯技术咨询、技术服务还有杂物电梯（含防爆电梯中的杂物电梯）在 2020 年 5 月 19 日，与某某电梯有限公司达成了合作。签订了《电梯安装专业项目合作协议书》，此协议规定某某电梯工程有限公司要为某某电梯公司安装 34 台电梯，电梯分包费用为 847227 元，并且在协议里清晰地明确了双方的安全管理责任。
某某电梯有限公司于 2004 年 3 月 24 日成立。其经营范围包括生产电梯、自动扶梯、自动人行道及相关零部件；进行电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、改造、维修；开展研发、设计工作；提供维护保养服务；从事货物进出口业务；销售本公司生产的产品；提供电梯设备及机械设备的研发和技术服务；开展成年人非证书职业技能培训；提供会务服务；进行房屋租赁；实施机电安装工程施工；制造及安装钢结构；开展建筑机电工程施工；进行房屋建筑施工；实施土石方工程施工；进行园林绿化工程施工。在 2020 年 3 月 26 日，与金乡某某房地产开发有限公司签订了《电梯产品安装合同》。合同约定，某某电梯公司要为金乡某某房地产开发有限公司金乡县某某项目部安装 53 台电梯，电梯安装的总价费总计 2755490 元。并且在合同里，明确了双方的安全管理责任。
电梯公司安装每台电梯的费用是 51990 元，安装公司安装每台电梯的费用是 24918 元，安装班组安装每台电梯的费用是 20400 元。你们每台电梯的安装费是多少呢？
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
4 月 6 日 7 点左右，电梯安装作业工人梁某、仇某、牛某海三人按往常惯例来到工地上，开展电梯安装相关作业。梁某主要承担电梯外呼面板按钮的打孔、穿线以及安装工作。牛某海在 6#楼进行作业，仇某在 11#楼东单元作业，而梁某则在 11#楼西单元作业。仇某完成东单元的活后前往西单元，在西单元电梯井门口见到了梁某的工具袋，却没看到梁某本人。于是仇某将 1 层电梯门打开一条小缝向里查看，看到轿厢处于一楼位置，并且发现电梯门出现了变形。仇某接着从步梯上到 2 层。层门紧闭着，他用三角钥匙打开了二层的电梯门。打开门后，他发现梁某腰部往下的位置被卡在电梯井的东北角井壁与电梯轿顶操作架的夹缝中，并且叫梁某时已经没有任何反应了。此时，电梯的-1 层、1 层和 6 层外呼面板都已经安装完毕且完好无损。
在挤压过程中，梁某身体触碰轿门使门联锁触点断开，电梯停止运行。此时，梁某所处的位置，其导轨支架与轿厢边缘相距 13 厘米。导轨支架与轿门导轨架相距 10 厘米。轿顶与 2 层层门地坎相距 90 厘米。
（二）应急处置情况
仇某发现梁某被挤后，立刻拨打了电话并报告给牛某金，从通话记录来看，时间是 8 点 52 分。随后，仇某先后拨打了 120、119 以及牛某海的电话，以请求救援。牛某海接到电话后迅速赶到现场。随后，金乡县人民医院的 120 急救人员先抵达现场，但无法将梁某救出。接着，119 救援人员赶到，大家一起把梁某从夹缝中拉出。120 急救人员进行检查后，发现梁某已没有生命体征，金乡县人民医院不再接收。之后，牛某海开车将梁某送往金乡县宏大医院，此时 110 民警也已赶到现场。据了解，梁某未曾接受某某电梯工程有限公司的新员工培训。在事发的那个时候，梁某是戴着安全帽的。
事故发生后，县政府主要负责同志即刻做出指示。县应急局主要负责同志迅速赶到现场展开调查处置工作，县住建局主要负责同志也迅速赶到现场进行相关工作，县市场监管局主要负责同志同样迅速赶到现场参与处置。他们责令企业立即全面停工，同时对事故现场进行管控，全力投入到善后工作中。以有效防范和坚决遏制各类事故发生。
（三）死亡和受伤人员基本情况
死者梁某，其身份证号为 3729251994xxxxxx35，性别为男，年龄 27 岁，是山东菏泽单县人。在 2021 年春节复工之后，他前往某某电梯工程有限公司金乡某某项目工地，从事电梯外呼面板按钮的安装工作。
三、事故原因分析
（一）直接原因
电梯安装操作工梁某违反相关规定进行安装作业。他未落实安全防护措施，在无监护人员时，未操作检修开关和急停按钮，也未将电梯置于检修状态和停止状态就关闭层门。当他踩踏护栏上轿顶或在护栏外穿线施工时，有人操作 1 层或 6 层外呼按钮呼梯，致使电梯突然向上运行，向上运行的轿厢将梁某挤压至轿厢壁与导轨支架之间，在挤压过程中，梁某身体触碰轿门，导致门联锁触点断开，电梯停止运行。电梯突然向上运行，梁某受到电梯轿厢壁和导轨支架的挤压，这使得他呼吸困难、窒息死亡，这是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.某某电梯工程有限公司
未落实安全生产主体责任，安全管理不到位。违反《特种设备安全法》和《安全生产法》的要求，把电梯安装项目发包给没有电梯安装资质的个人。未安排人员去对安装现场进行安全指导和监控。未落实《施工现场安全与质量保证书》里的相关安全承诺。未有效开展安全生产教育培训工作，在培训方面缺少有关电梯安装作业标准规范的内容。未督促从业人员严格按照电梯安装作业安全操作规程执行。
2.某某电梯有限公司
电梯安装项目发包方在电梯安装专业项目合作协议书中约定了双方安全生产管理职责，但未落实对承包单位的统一协调管理责任。未对所有施工人员是否符合《电扶梯安装开工进场审批流程》进行监督。也未对某某电梯工程有限公司落实《施工现场安全与质量保证书》的情况进行严格安全监督。某某电梯工程有限公司将电梯安装项目转包给不具备电梯安装资质的个人，相关部门对此行为失察。
3.县市场监管局
未认真履行安全生产监管职责，对特种设备安装单位的监管不到位。打非治违工作开展不力，未能及时发现某某电梯工程有限公司长期将电梯安装委托给不具备许可资质个人的违法行为，这是导致事故发生的间接原因。
4.金乡县住房和城乡建设局
未认真履行安全生产监管职责，对开发建设单位新进入施工场地作业人员的督促管理不到位，导致在同一施工工地作业区内，多个进行生产经营活动的单位和人员管理混乱，这是造成事故发生的间接原因。
（三）事故性质认定
调查认定后可知，这起事故属于一般生产安全责任事故。其原因是违反了电梯安装作业的安全操作规程。
四、处理建议
（一）对事故单位有关责任人的处理建议
梁某安全意识淡薄，不具备电梯安装相关安全生产知识，并且违规作业，所以对事故的发生负有直接责任。然而，由于他在事故中已经死亡，因此免于追究责任。
管某某是某某电梯工程有限公司的负责人，他没有落实安全生产的主体责任，并且在安全管理方面做得不到位。将电梯安装项目发包给不具备电梯安装资质的个人，这违反了《特种设备安全法》和《安全生产法》的要求。同时，对新进场施工作业人员梁某失察失管。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议金乡县公安局依据《刑法》第 134 条第 1 款规定展开立案调查。
牛某金为施工队伍负责人。他在未具备电梯安装相关许可资质和条件时，承包了电梯安装工程。并且擅自招收新工人进行电梯安装作业，还未对新工人开展安全生产教育培训，安全管理措施也不到位，从而导致 1 人死亡，情节较为严重。牛某金与管某某涉嫌重大责任事故罪共同犯罪，建议金乡县公安局依据刑法有关规定进行审查，并提出处理意见。
（二）对监管部门有关责任人的处理建议
她还会组织指导查处相关的非法违法行为。某某电梯工程有限公司提交了《特种设备安装改造维修告知书》，然而却未对电梯安装现场进行安全监察，其落实行业安全监管责任存在不足，对事故的发生负有监管责任，建议由金乡县纪委监委给予其党内或政务处分。
张某华是金乡县住房和城乡建设局安监站站长，他的职责是负责开发建设项目以及建筑工程施工工地的安全监督管理。然而，他在履行安全生产监管职责时表现不力，对事故的发生负有监管责任。因此，建议由金乡县纪委监委对其给予全县通报批评。
（三）对有关责任单位的处理建议
1.某某电梯工程有限公司
企业未落实安全生产主体责任，把电梯安装项目发包给没有电梯安装资质的个人，对安装作业人员的安全管理做得不够，没有教育和督促从业人员严格按照电梯安装作业安全操作规程行事，也没有开展安全生产检查。事故的发生其负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议金乡县应急局给予其三十万元罚款的行政处罚。
2.某某电梯有限公司
未对承包单位电梯工程有限公司实施统一协调管理，对其把电梯安装工程转包给无资质和条件的个人未能加以监管和察觉，导致监管出现缺失。建议由金乡县承担安全生产监督管理职责的部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款，依法对电梯有限公司的违法行径进行立案处罚。
3.金乡县市场监督管理局
未依据《山东省重点领域打击安全生产非法行为责任办法》以及《济宁市安委会成员单位安全生产责任清单》的相关规定，未切实履行对特种设备安装单位的安全生产监管职责，在打非治违方面力度不够，对事故的发生负有监管责任，建议其向金乡县委、县政府作出深刻的书面检查。
4.金乡县住房和城乡建设局
未切实履行建筑施工安全生产的监管职责，对于建筑施工单位新进入施工场地作业的人员，在督促管理方面做得不够到位，对施工工地的隐患排查治理工作力度不足，因其对事故的发生负有监管责任，所以建议其向金乡县委、县政府提交一份深刻的书面检查。
五、事故防范和整改措施
某某电梯工程有限公司发生了 4•6 特种设备安装一般事故，这暴露出在现场安全管控方面存在着漏洞以及盲区。为能深刻吸取此次事故的教训，特提出以下这些建议：
政府各有关部门需依据“管行业必须管安全”“管合法必须管非法”的原则，增强本辖区本行业企业的安全监管程度，加大对安全生产相关非法违法行为的打击力度，切实抓好管辖企业的安全生产事宜，防止此类事故再度发生。
电梯安装单位需切实提升安全管理水平并加强职工教育培训。需健全并完善安全生产责任体系，依据机构设置和职责规定，全面清晰地明确管理层以及作业层每个岗位的安全职责，从而构建起完备的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系。与此同时，要加大对员工的安全教育与培训力度，增强其目的性、针对性和实效性，切实提升一线员工的安全技能与水平。
电梯制造安装发包单位需加强作业现场安全生产的统一协调管理。要落实对遵守安全生产规章制度以及操作规程情况的监督检查。务必做到不安全就不作业，安全措施未落实就不作业。同时要监督安装单位为从业人员提供安全的作业环境，以提高本质安全水平。
建设施工各相关单位和从业人员需认真落实安全生产法律法规以及各级党委政府针对做好安全生产工作所作出的部署要求。他们要结合自身在安全生产方面存在的弱点和疏漏，依据“四不放过”原则，仔细查找问题的根源，并且能够举一反三，强化监督工作，严格落实安全生产的法律、法规以及标准规范，从而有效防范安全生产事故的发生。
某某电梯工程有限公司“4·6”特种设备安装事故调查组
2021 年 5 月 26 日
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