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以下为正文：
它给我们再次敲响了警钟
对此有调查报告
直接经济损失420万元
事故发生之后。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定。吴中区人民政府成立了事故调查组。针对吴中区胥口镇联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目“9•16”高处坠落事故展开调查。该事故调查组由区应急管理局等相关人员构成。其中包括区监察委、苏州市公安局吴中分局、区总工会、区市场监管局、胥口镇等。同时还邀请区检察院派员参与此次事故调查事故调查组展开现场勘察。进行调查取证。查明了事故发生经过。查明了事故原因。认定了事故性质。认定了事故责任。提出了事故防范措施。对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
1.事故发生单位（电梯实际安装单位）
单位名称：溧阳市立达安装工程有限公司
单位住所：溧阳市清溪路10号
法定代表人：魏国强
注册资本：1500万人民币
统一社会信用代码：91320481137585118A
经营范围包括电梯安装、维修、维护保养。还包括自动扶梯安装、维修、维护保养。以及电梯、自动扶梯及零配件的销售和销售代理。也有机械设备起重、安装。还有脚手架搭建。屏蔽门、安全门、停车设备安装、机电设备安装也在范围内。另外涵盖建筑安装业劳务分包、劳务服务。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）
有效期到2024年5月23日
2.建设单位
单位名称：苏州胥叠实业有限公司
单位住所：苏州市吴中区胥口镇新峰路269号
法定代表人：孙健
注册资本：10400万人民币
统一社会信用代码：91320506MA1WL5NY0W
经营范围：一般项目包括电子元器件制造。还包括园区管理服务。也有信息技术咨询服务。以及机械设备租赁。包含技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。另外有物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
建设工程规划许可证的编号是：建字第320506202000138号
建设工程施工许可证的编号是：320506202010280201
3.电梯制造销售单位
单位名称：杭州西奥电梯有限公司
单位住所：浙江省杭州市临平区经济开发区宏达路168号
法定代表人：周俊良
统一社会信用代码：913301107595187454
注册资本：50500万元人民币
经营范围：许可项目如下。特种设备制造。特种设备安装改造修理。特种设备设计。特种设备检验检测。施工专业作业。建设工程设计。建设工程施工。建设工程质量检测。依法须经批准的项目。经有关部门批准后方可开展经营活动。具体经营项目以审批结果为准。一般项目包括：特种设备销售。进行货物进出口。开展机械设备研发。从事机械设备销售。提供技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。进行电机及其控制系统研发。提供会议及展览服务。开展非居住房地产租赁。从事金属结构制造。进行土石方工程施工。开展园林绿化工程施工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
有效期到2023年3月19日
4.电梯安装合同签订单位
单位名称：杭州西奥电梯有限公司苏州分公司
单位所在地址为苏州市相城区元和街道。具体位置在聚茂街185号活力商务广场D栋。该单位位于11楼1101室。
负责人：殷晓亮
统一社会信用代码：91320507MA1Q2PKK2H
经营范围包括安装、改造、维修以及维护保养。对象为电梯、自动扶梯、自动人行道及其相关零配件。还包括销售，销售内容为本公司生产的电梯、自动扶梯、自动人行道及相关零配件。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）
有效期到2024年11月16日
5.建设施工总承包单位
单位名称：江苏沙家浜建筑有限公司
单位住所：常熟市沙家浜镇沙南路
法定代表人：王振华
统一社会信用代码：913205817658984222
注册资本：11388万元人民币
经营范围包括建筑工程。还有建筑机电安装工程。以及起重设备安装工程。市政公用工程也在其中。城市园林绿化工程。消防设施工程。园林古建筑工程。地基与基础工程。建筑幕墙工程。防水防腐保温工程。建筑装饰装修工程。水利水电工程。土石方、混凝土预制构件、预应力、堤防、金属门窗、管道与采暖、建筑电气、通风与空调、电梯安装、电子与智能化、体育场地设施工程与施工。还包括拆除建筑工程。支模设施与机械设备租赁。道路普通货物运输。一般项目包括建筑材料销售、建筑装饰材料销售、金属材料销售、有色金属合金销售。除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。
建筑业企业资质，证书编号为D232168326，资质等级是建筑工程施工总承包壹级
安全生产许可证编号：（江苏）建筑施工企业安全生产许可证 证号﹝2005﹞050819
6.监理单位基本情况
单位名称：江苏建达全过程工程咨询有限公司
单位住所：海安市城东镇宁海南路195号501室
法定代表人：崔世荣
统一社会信用代码：9132062175507995XE
注册资本：2080万元人民币
经营范围包括工程项目管理。还包括工程造价咨询。也涵盖工程招标代理。以及政府采购代理，涉及货物及服务的招标、竞争性谈判、询价等采购代理业务，还有政府采购咨询服务。另外有房屋建筑工程监理。市政公用工程监理。工程咨询。软件开发。凭借营业执照依法自主开展经营活动
工程监理资质：编号为E132003664，资质等级是房屋建筑工程监理甲级
（二）企业安全管理情况
溧阳市立达安装工程有限公司具备营业执照。该公司拥有特种设备生产许可证。其持有特种设备安装改造维修告知单。还有三级安全教育卡片。也有现场安全检查表。并且有电梯安装安全技术交底。然而。《电梯安装施工设计及组织方案》里没有制定无脚手架安装电梯的施工技术。同时也未涉及工程安全施工管理。该公司没有及时制止违规施工。现场安全监督检查工作不力。企业安全生产主体责任落实情况不到位。
苏州胥叠实业有限公司具备营业执照。该公司拥有电梯供货合同。其也有电梯安装合同。然而，该公司未与电梯安装单位签订安全生产管理协议。并且，该公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理存在不足。
杭州西奥电梯有限公司具备营业执照。拥有特种设备生产许可证。存在电梯供货合同。有安装合作协议书以及安全协议书。具备安装委托书。拥有电梯施工现场安全标准。
杭州西奥电梯有限公司苏州分公司具备营业执照。拥有特种设备生产许可证。存有电梯安装合同。持有电梯安装专业项目合作协议书。进行过开工前检查。具备安装安全技术交底单。然而，该公司未与电梯安装单位签订安全生产管理协议。未审核电梯安装施工设计及组织方案。对电梯安装单位的安全指导和监控存在不足。未能及时发现违规施工情况。现场安全监督检查力度欠缺。企业安全生产主体责任落实存在不到位的情况。
江苏沙家浜建筑有限公司具备营业执照。拥有电梯井道安全防护移交协议。存有建设工程施工合同。具备安全隐患排查报告。有安全会议记录。存在安全技术交底。拥有应急救援预案。
江苏建达全过程工程咨询有限公司具备营业执照。该公司拥有建设工程监理合同。其存有监理日志。并且有监理例会会议纪要。
（三）电梯采购及安装情况
2021年7月 苏州胥叠实业有限公司 与杭州西奥电梯有限公司 签订《联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯供货合同》 还与杭州西奥电梯有限公司苏州分公司 签订《联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装合同》 涉及电梯共39台将对联东U谷胥口科技智汇产业园三期的电梯进行安装2022年4月6日 杭州西奥电梯有限公司 与溧阳市立达安装工程有限公司 签订了《2022年度安装合作协议书》 以及安全协议书 2022年4月24日 杭州西奥电梯有限公司 委托溧阳市立达安装工程有限公司 对联东U谷胥口科技智汇产业园三期的电梯 进行安装 并签发《安装委托书》2022年6月22日 江苏沙家浜建筑有限公司和溧阳市立达安装工程有限公司签订电梯井道安全防护移交协议 2022年7月27日 溧阳市立达安装工程有限公司向市场监管部门进行电梯安装前告知 特种设备安装改造维修告知单编号为XODTE73705-137585118-2022
（四）事发电梯情况
事发电梯设备品种为曳引驱动乘客电梯（无机房客梯）。制造单位是杭州西奥电梯有限公司。型号为XO-MRLIII。制造编号是XODTE73706。额定载重量1000kg。额定速度1m/s。层站数为7层7站7门。制造日期是2022年7月15日。井道深度约35米。
（五）事故现场基本情况
事故发生在吴中区胥口镇灵山路88号的联东U谷胥口科技智汇产业园三期1号厂房南边6楼电梯顶部层站。顶层即6楼电梯层门口外混凝土地面上有两个用于安装膨胀螺栓的孔洞。层门口南侧墙体砌块有重物撞击破裂痕迹。地面遗留一片黑色铸铁机器部件碎片。电梯1楼至5楼各中间层站，层门、呼梯面板等电梯部件都没安装，没发现异常。轿厢架在-1层井道底坑内，只装了顶部横梁、底部托架和立柱。轿厢架顶部横梁、底部托架的中间横梁弯曲变形。底部托架上及附近有散落木条和木板，部分木条和木板开裂或断裂。底部托架上有一台损坏的卷扬机一根钢丝绳直径为10mm。其两端都从井道顶部垂到底坑处。一端连在卷扬机卷筒上。卷筒上缠有6至7圈钢丝绳。用压板固定在卷扬机卷筒上。另一端装有吊钩。吊钩垂到轿厢架顶部横梁处。吊钩外观完好无损坏。钢丝绳与吊钩连接正常。吊钩与一根由织物制成的起重吊带相连。轿厢架顶部横梁上，正常绑扎着一根起重吊带。这根吊带由织物制造。其外观完好，没有任何损坏现象。它与前述吊钩正常连接。
事故发生前后安装现场示意图
二、事故发生经过（调查询问）
事故发生时间在14点50分至17点30分之间17点30分，赵某班组的黄某青正常下班。他没见到黄某忠和黄某。于是打电话给他们。然而电话无人接听。19点左右，黄某青仍没看到黄某忠和黄某回宿舍。便又打电话。但电话依旧无人接听。19点10分左右，黄某青从宿舍出发。前往黄某忠和黄某的施工现场。19点20分左右 黄某青抵达施工现场 见到整个电梯轿厢坠于电梯井道底坑 没看到黄某忠和黄某 黄某青前往负一楼电梯井道口 见到黄某忠和黄某 马上打电话给赵某和黄某兴告知现场情形 赵某到达现场后立刻拨打120、110、119110赶到现场。在现场设置了警戒线。黄某忠和黄某被救上来。之后经医院抢救。两人无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况
序号
伤亡者
姓 名
性别
工种
身份证号码
伤势
情况
受伤
部位
受伤
类别
家庭住址
黄某忠
男
电梯安装工
3204231980********
死亡
身体多处
高处坠落
江苏省溧阳市****
黄某
男
电梯安装工
3204811988********
死亡
身体多处
高处坠落
江苏省溧阳市****
2.事故直接经济损失：420万元
3.善后处置情况
胥口镇制订善后处置方案。领导进行分组协调。核准数据信息。理清人员关系。做好遇难者家属安抚工作。做好伤者家属安抚工作。依法依规开展赔偿。到9月19日。善后处置工作平稳有序完成。
四、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
黄某忠和黄某在施工现场未设置生命线等安全防护措施。他们未使用爬揽器进行安装施工。而是直接站在卷扬机吊着的电梯轿厢上进行电梯导轨安装作业。他们仅用两只膨胀螺栓固定卷扬机。卷扬机固定不可靠。因为膨胀螺栓安装深度太浅。在混凝土中的附着力不足。所以膨胀螺栓被钢丝绳拉出安装孔。卷扬机失去固定。最终导致轿厢架、卷扬机、电梯安装人员坠入井道。
2.间接原因
溧阳市立达安装工程有限公司的《电梯安装施工设计及组织方案》里，没有制定无脚手架安装电梯的施工技术。也没有制定工程安全施工管理。没有及时制止违规施工。现场安全监督检查力度不够。企业安全生产主体责任没有落实到位。
杭州西奥电梯有限公司苏州分公司未和电梯安装单位签安全生产管理协议。未审核电梯安装施工设计及组织方案。对电梯安装单位安全指导与监控不到位。未及时发现违规施工情况。现场安全监督检查不力。企业安全生产主体责任落实不到位。
（二）事故性质
事故调查组认定，吴中区胥口镇联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目“9•16”高处坠落事故，属于生产安全责任事故，发生在电梯安装过程中
五、监管部门履职情况
（一）胥口镇监管履职情况
胥口镇有1334台在用电梯。电梯定期检验率为100%。截至2022年10月22日。已完成1027台电梯的年度检验。未完成部分电梯年检到期时间在11月和12月。2022年初制订了《胥口镇特种设备安全工作方案》。组织召开成员单位专题会议。镇政府分管领导张雄委员部署特种设备安全生产工作任务。开展联合检查。参与联合检查。针对电梯轿厢内安全合格标志、安全注意事项辨识度不强的状况。逐步推广张贴电梯安全规范标识。提供通俗易懂且美观醒目的安全图案与文字。科学应对电梯困人故障。完成96333电梯应急平台工作。引导公众安全文明乘梯。
（二）吴中区住建局监管履职情况
2020年10月22日，吴中区住建局对新建高标准厂房联东U谷胥口科技智汇产业园1# - 8#厂房、35# - 36#厂房及地下车库工程项目开展现场踏勘。10月28日，取得施工许可证。区住建局安监站安排监督人员进行安全技术交底。并且按照江苏省建筑施工安全监督计划的统一要求，实施安全监督。
2020年10月28日起至2022年10月10日。区住建局针对项目安保体系建设开展安全检查。针对人员到岗履职情况开展安全检查。针对现场临边防护开展安全检查。针对消防设施开展安全检查。针对洞口作业开展安全检查。针对材料管理开展安全检查。针对临时用电开展安全检查。针对移动式操作平台开展安全检查。针对疫情防控开展安全检查。总共进行了10次安全检查。查出安全隐患55条。所有隐患都在规定期限内整改到位。所有执法文书均闭合。
该项目室内电梯安装工作不在施工总包合同范围内。土建总包单位和电梯安装单位已签订室内电梯井道安全防护移交协议。
（三）吴中区市场监督管理局监管履职情况
2022年，吴中区市场监督管理局胥口分局出动执法人员126人次。开展电梯日常监督检查。涉及117家电梯使用单位。涉及设备558台。举办8场安全讲座。涉及单位291家。涉及人员634人次。发放安全宣传材料350份。委托特检院等第三方机构开展电梯隐患排查和维保质量抽查。涉及电梯473台。发现隐患173条。已整改173条。查处电梯违法案件5起。罚款6.4万元。当前 吴中区市场监督管理局受苏州市市场监督管理局委托 进行特种设备施工告知 安装单位在7月23日依规办理了施工告知 9月13日进入建筑施工现场 开始安装电梯
《中华人民共和国特种设备安全法》规定，特种设备的生产涵盖设计、制造、安装、改造、修理，其经营、使用、检验、检测以及特种设备安全的监督管理，适用本法。县级以上地方各级人民政府中负责特种设备安全监督管理的部门，对本行政区域内特种设备安全实施监督管理。负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定，对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。吴中区市场监督管理局收到溧阳市立达安装工程有限公司提供的《特种设备安装改造维修告知单》。之后，该局未对电梯安装开展安全监督检查。并且，未及时发现违反电梯安装安全技术规范要求的情况。这表明其特种设备安全监管职责履行不到位。
六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
黄某忠是溧阳市立达安装工程有限公司电梯安装班组长。他安全意识淡薄。未按安装安全技术交底单内容施工。对该起事故负有责任。鉴于其已在事故中死亡。不再进行责任追究。
黄某是溧阳市立达安装工程有限公司电梯安装班组的成员。他安全意识淡薄。没有按照安装安全技术交底单的内容施工。他对这起事故负有责任。鉴于他已在事故中死亡。所以不再进行责任追究。
黄某兴是溧阳市立达安装工程有限公司项目负责人。在施工过程中，他忽视安全管理。施工人员违规安装电梯，他制止管控不力。这造成了严重后果，他对该起事故负有责任。建议司法机关追究黄某兴刑事责任。
黄某是溧阳市立达安装工程有限公司项目安全员。在施工时他未履行安全监管职责。施工人员违规安装电梯。他没能及时发现并制止这种行为。最终造成严重后果。他对这起事故负有责任。建议司法机关追究黄某刑事责任。
曹某是杭州西奥电梯有限公司苏州分公司的安装监督。他对项目施工的安全检查流于形式。隐患排查也流于形式。他未及时制止施工人员违规安装电梯的行为。这造成了严重后果。他对该起事故负有责任。建议司法机关追究曹某刑事责任。
张某是吴中区胥口镇人民政府党委委员。他分管市场监管工作。其对特种设备的安全生产监管工作督促指导不力。压力传导也不够。他对该起事故负有领导责任。建议吴中区纪委监委对张某进行批评教育
张某某是吴中区市场监管局特种设备安全监察科科长。其负责特种设备的安全监督检查工作。但他对电梯安装监督检查不到位。所以他对该起事故负有监管责任。建议吴中区市场监督管理局党委对张某某进行批评教育。
陈某某是吴中区市场监管局胥口分局局长 其负责市场监管工作 在工作期间 未正确履行电梯安装安全监管职责 对该起事故负有领导责任 建议吴中区纪委监委对陈某某进行诫勉谈话
王某是吴中区市场监管局胥口分局监管二科科长。他负责胥口镇特种设备安全监管工作。但他未落实电梯安装安全监管职责。所以他对该起事故负有监管责任。建议吴中区纪委监委对王某进行政务立案。
溧阳市立达安装工程有限公司的施工方案里没有制定无脚手架安装电梯的施工技术。该公司也没有制定工程安全施工管理。其未及时制止违规施工。现场安全监督检查不到位。该公司对这起事故负有责任。建议苏州市吴中区应急管理局依照法律对溧阳市立达安装工程有限公司进行行政处罚
杭州西奥电梯有限公司苏州分公司未和电梯安装单位签安全生产管理协议。未审核电梯安装施工设计及组织方案。对电梯安装单位安全指导与监控不到位。未及时发现违规施工情况。现场安全监督检查不力。该公司对这起事故负有责任。建议苏州市吴中区应急管理局依法对其给予行政处罚
苏州胥叠实业有限公司在对承包单位安全生产工作的统一协调方面存在不足。其管理工作也未做到位。建议胥口镇人民政府依照法律规定。对苏州胥叠实业有限公司给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.严格落实企业安全生产主体责任。
溧阳市立达安装工程有限公司需制定完备的电梯安装施工方案。要强化安装人员的安全生产教育。还要加强培训以及安全技术交底。需加强施工现场安全防范措施的设置。要加大生产现场的隐患排查治理力度。对违反操作规程、违章作业等行为要坚决制止。要做好作业现场的安全管理工作。
杭州西奥电梯有限公司需履行制造单位安全生产管理职责。要强化对苏州分公司的业务指导。并促使其落实企业安全生产主体责任。杭州西奥电梯有限公司苏州分公司需和电梯安装单位签安全生产管理协议。要审核电梯安装施工设计。还要审核组织方案。要加强对电梯安装单位的安全指导。也要加强监控。要加大施工现场的安全监督检查力度。要及时督促施工单位整改
苏州胥叠实业有限公司需和承包单位签订安全生产管理协议。要明确双方安全生产管理职责。要对承包单位的安全生产工作开展统一协调与管理。要定期进行安全检查。一旦发现安全问题。需及时督促承包单位整改
2.严格落实属地安全监管责任。胥口镇要督促联东U谷胥口科技智汇产业园三期电梯安装项目整改。要严格落实特种设备管理基层机构建设要求。要建立健全特种设备安全监管网络。要加强特种设备安全监管力量。要切实将特种设备安全监管工作纳入基层安全生产网格。要加强协调配合。要落实属地安全监管责任。要消除监管盲区。要杜绝类似事故发生。
3.严格落实行业部门安全监管责任。吴中区市场监督管理局需依据特种设备安全法律法规。加强特种设备安全生产隐患排查整治工作。开展电梯安装专项整治工作。落实电梯安装监管职责。及时对申报安装改造维修的项目开展安全监督检查。加大行政执法力度。督促安装单位落实各项施工要求。规范施工作业。强化对特种设备许可企业的安全监督检查。督促特种设备许可企业落实安全生产主体责任。强化安全管控措施。提高生产安全事故防控能力。从源头上防范事故发生
吴中区胥口镇联东U谷胥口科技智汇产业园三期
电梯安装项目“9•16”高处坠落事故调查组
2022年11月2日
